医保事业成绩显著 监管衔接仍待加强
——解读审计署新年一号公告

新华社北京1月24日电（记者 刘红霞 郁琼源）审计署24日对外发布2017年第1号公告，聚焦基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金专项审计。我国近年来医疗保险工作总体状况如何？医保基金管理使用还存在哪些问题？如何查缺补漏？审计署相关负责人和权威专家日前接受新华社记者采访，一一予以解答。

医保基本全覆盖 保障水平稳步升

据悉，本次审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额3433.13亿元，延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。

公告显示，截至2016年6月，基本医疗保险制度已经覆盖全部审计地区，城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。

“总体上看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。”审计署社会保障审计司司长陈太辉告诉记者。

覆盖面不断扩大的同时，我国医疗保障能力也在稳步提升。审计结果显示，2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%；审计地区2015年基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%，基金运行总体安全平稳。

审计结果还显示，截至2016年6月，审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%；27个省份已建成基本医疗保险的省级区域内异地就医结算系统（平台），审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元。

“医疗保险工作在体系建设、保障能力、服务管理方面取得了明显成效，群众就医负担较2012年进一步减轻，异地结算更加方便。”国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非博士说。

监管衔接不到位 “跑冒滴漏”常发生

值得注意的是，本次审计发现15.78亿元违规违法问题资金，虽然仅约占抽查资金总额的0.46%，但从多个层面反映出医保基金管理不规范问题。

审计署当天公开的189个案例中，大致有三类问题。第一类属于“内部”问题，表现在部分地区医疗保险费征缴不到位、上缴不及时，财政补贴补助资金不到位；部分地区医保基金支出使用不够规范，少数存在挤占挪用，有的基金被扩大范围用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市职工医保和城乡居保基金收入户月末余额共计199041.65万元，未及时上缴财政专户。

第二类属于“制度衔接”问题，表现在制度间不衔接造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用，部分封闭运行企业存在拖欠定点机构医疗费用等问题。比如，截至2016年6月，国电江西电力有限公司等4户企业医疗保险各自封闭运行，涉及参保人数15.19万人。

第三类属于“外部”问题，表现在部分定点机构或个人骗取套取医保基金；部分医疗机构违规收费。比如，2015年至2016年6月，山东省淄博市张店区建联药店等3家药店上传虚假药品销售记录，违规套取职工医保基金265.69万元，作为单位收入核算。

“以上审计发现的医保基金相关问题，属于典型的‘跑冒滴漏’问题，这些问题对于医保基金的侵蚀和损害，不容忽视。”北京大学经济学院郑伟教授说。

而在清华大学杨燕绥教授看来，手段不断翻新的欺诈医保基金现象尤其值得警惕。“在大型医院周围，有出租医保卡赚钱、医患勾结开具大处方的贩药团伙，有用假病历挂床的制作商，他们的生意越发达，医保基金的漏洞就越多。”她说，“不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台，不法分子即乘虚而入，这成为推行异地就医结算的障碍之一。”

加紧督促整改 补齐制度短板

实际上，对于审计发现并指出的问题，相关地方和部门还是相当重视的。陈太辉介绍，截至2016年10月底，已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元，拨付财政补贴补助资金4.18亿元，调整会计账目14.07亿元，其他问题正在进一步整改中。

顾雪非认为，发生率较低的问题反映了医保工作各个环节中的不足，需要有针对性的整改和强化管理措施；而发生率较高的问题则意味着，全民医保在制度层面仍有继续完善的空间。

在郑伟看来，要更好发挥医保在“三医联动”中的基础性作用，应当强化外部监管，激发内控动力，创新经办服务模式。

专家还建议，加强基本医保经办管理队伍建设；加快建立异地就医直接结算机制；加快推进基本医保制度整合、建立不同医保制度覆盖人群的转移接续机制。

而对于审计工作而言，陈太辉说，下一步将落实好“十三五”国家审计工作发展规划，加大对包括医疗保险基金在内的各项社会保险基金的审计力度。“通过审计，切实保障资金安全，促进规范管理，推动完善制度，促进提高效益，充分发挥审计的重要作用。”