湖南：医保监管划定12条“红线”

日前，省医保局发出《关于在全省经办系统开展“推行12条业务监管举措”活动的通知》（以下简称《通知》），着力查处虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为。医保监管“12条”如何发挥威力与震慑力，实施过程中如何“接地气”？12月1日，记者为此专访了省医保局有关负责人。

监管协议机构服务，常态化警示与规范化流程双管齐下

为进一步规范协议医疗机构、零售药店服务，此次行动，要求全面建立协议机构“点对点”常态化警示制度。包括各级经办机构要全面准确收集协议机构(医院、药店，下同)主要负责人和业务经办人员的联系方式(包括办公电话、手机号码、电子邮箱等)，建立手机短信或电子邮件发送平台，有条件的地方可建立上门宣传机制。“我们将依据相关政策法规，分阶段编写履行协议和规范服务行为的警示短信或宣传资料，每月或每季‘点对点’地发送或送达协议机构主要负责人和业务经办人员。”省医保局相关负责人介绍，各市州、县市区要在12月底前完成一次发送或送达任务。

此次还将严格规范协议机构评估确认和公示备案。各级经办机构要严格规范协议机构评估确认流程，依照政策法规要求，明确评估小组的组建及履职、评估确认程序、社会公示及同级行政部门备案等内容，并切实遵照执行。《通知》要求，各市州、县市区要在12月底前完成评估确认流程的制定或修订工作。

为杜绝某些医院将“阴阳处方”分别录入两套系统之类的骗保行为，将组织开展协议机构医药费用信息传输专项清查。各级经办机构要统一规范医保结算系统与协议机构HIS系统接口标准，完善接口功能，确保信息采集上传及时、真实、准确、完整，严禁手工录入医药费用信息传输结算, 杜绝虚假接口传输和医保目录二次匹配，严防串换药品和项目结算。各市州、县市区要在12月底前完成对重点协议医院、特门特药配送药店医疗费用信息传输的专项清理。

规范参保人员就医，重在强化身份识别与建立回访制度

为进一步规范参保人员就医购药，避免医疗资源过度浪费等现象，省医保局相关负责人介绍，此次将全面强化住院购药参保人员身份识别。各级经办机构要强化参保人员身份信息采集，参保人员住院、购药必须使用社保卡或身份证进行医保系统登录和复核，严禁将无卡无证人员纳入医保系统结算。有条件的地方可以利用人社APP或微信平台，实时采集参保人员照片，与相关证件的身份信息进行比对，随机对住院参保人员进行远程查房和实时监控。

《通知》要求，各市州、县市区要在12月底前对住院购药参保人员身份识别系统功能进行一次完善和优化。

建立健全住院购药参保人员回访制度。各级经办机构要完善参保人员联络信息采集，通过多种途径(电话、短信、微信等)对参保人员的住院就医、门诊购药、特门特药配送等进行随机回访。

确保基金安全，“互联网+大数据”织好智能监管网

“人社部已于今年6月全面部署‘互联网+人社’2020行动计划，互联网大数据已经慢慢渗透到了医保全流程。”省医保局相关负责人表示，我省的医保监管也迎来了智能时代挑战，包括如何利用和如何监管两方面。

该负责人介绍，各级经办机构利用网络，强化住院购药参保人员身份识别；全面强化异地就医费用信息网上监管，加快完成协议机构与异地就医结算系统的接口开发和调试，实现协议机构异地就医费用信息的互联互通。各市州、县市区要在12月底前完成参保地获取就医地医疗费用信息的系统功能优化。

据了解，我省各级经办机构将全面推进医疗服务智能监控工作，省医保局要求新启动的地方必须使用全省统一的智能监控系统。“要充分利用智能监控平台和大数据分析平台，查找、发现、分析协议机构医疗服务行为中存在的突出问题，及时开展实地监督检查，规范医疗费用审核结算。”该负责人表示，将尤其加强对特门特药配送的实时监控。（记者 刘银艳 通讯员 易巧君 刘运良）