天津：医改，让百姓拥有更多获得感

喜迎十九大
医改，让百姓拥有更多获得感
──本市实施医疗体制综合改革调查

看病难、看病贵，民生关注的焦点，也是医疗体制改革所要解决的核心问题。

本市以取消药品加成、调整医疗服务价格为切入点，同时推广家庭医生签约服务、推进大医院与基层医院间搭建“医联体”、推行按病种收付费等综合改革，初步呈现了医疗、医保、医药“三医联动”综合作用下的患者、医生、医院“三方共赢”。

市医改办监测数据显示，全市除企业和部队医院之外的二级以上公立医院取消药品加成后，今年1—6月各主要指标呈现一稳，业务量总体平稳；四降，二三级医院门诊量下降、医疗业务收入增速下降、药占比下降、患者药品负担下降；一提升，医院技术服务收入提升的态势。

上半年，监测医院出院人次同比增加4.1%，手术人次同比增加2.7%；医疗业务收入同比增长4.5%，比去年增速降4.1个百分点；平均药占比为33.9%，同比下降8.1个百分点，服务性收入增长23.5%，服务性收入占比同比提高7.2个百分点，医院收入含金量明显提高；住院均次费用为1.72万元，比2011—2015年这4年的平均增幅降低了4.4个百分点。

双管齐下攻坚医改“主战场”

公立医院是当前医疗服务体系的主体，占有绝对的市场权重，公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的重要内容和关键举措。在这个解决群众“看病难、看病贵”问题的主战场，本市将取消药品加成、调整医疗服务价格确定为改革的切入点和突破口，双管齐下攻坚克难，务求改革收获实效。

“本市一方面通过取消药品全部加成破除以药补医机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成、财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，切断药品与医院、医务人员的利益关系。另一方面，通过理顺医疗服务价格，重点提高体现医务人员技术服务价值的诊察、手术、护理、中医治疗等项目，以及偏低的床位价格，同步降低CT、核磁等大型设备检查价格。”市发改委价格综合处处长杨志耘说。

这实质是一场医疗资源的供给侧结构性改革，实现由物质消耗增收入、低水平高费用供需平衡，向有效供给增收益、高质量合理费用供需平衡的发展方式转变。使患者通过医疗次均费用合理控制，医保个人支付比例降低，自费部分有效减少，实现实际医药费用相对减轻。让医生通过收入阳光化，使技术劳务价值得到认同，职业得到社会尊重。医院则通过降低过度物耗，提高收入效益，实现健康可持续发展。

为了稳步推进改革，本市设计了改革路径的时间表、路线图，从2014年9月1日至2016年12月15日，从“点”到“区域”再到“面”取消药品加成，其间陆续调整了200多项（类）医疗服务价格，确保改革方案分步到位达到预期效果。截至去年底，本市全部公立医院均取消了药品加成，共计取消药品加成19.2亿元，提高医疗服务价格16.5亿元，整体减轻了患者负担。

按照我国脑卒中治疗指南，脑梗塞病人初始发病6小时以内可实施溶栓治疗，这种治疗方法疗效显著，能最大限度减少大脑功能损伤，避免瘫痪等中风后遗症。环湖医院神经内科四病区多年来一直在与“时间”赛跑，争分夺秒为患者实施溶栓治疗。但这种治疗医务人员的技术服务量与劳动强度都很高，医生要长期驻守在急诊评估患者，发现符合溶栓条件的患者要及时进行介绍，开启绿色通道用最快的速度带患者完成多项术前检查，用药后也要长时间陪伴在左右进行密切监护。而这些工作，原先因为没有明确的收费标准，医务人员一直都是无偿的付出。

随着这次公立医院改革，本市医疗服务收费标准中增加了1500元的溶栓费，让医护人员“阳光”地获得自己的技术劳务价值。该院四病区主任张佩兰说：“这1500元是根据治疗、护理每名患者，医务人员的劳动强度、工作时间，以及投入医护人员数量严格计算出来的，而且医保会负担其中平均70%的费用，如果患者是在发病3小时内溶栓医保还会报销药费。政策的支持将助力脑卒中静脉溶栓术更好地开展，减轻患者和家庭负担，节省的后期个人和医保康复医疗费用相当可观。”

试点按病种收付费 平均减负三成

推进公立医院综合改革是一项长期而又艰巨复杂的系统工程，不仅需要内部综合改革，也需要外部医保制度综合改革的紧密衔接。

为此，本市又从今年开始在实施公立医院改革的三级医保定点医院，开展了首批110个病种按病种付费和收费改革试点，涵盖老年白内障、冠状动脉搭桥术、卵巢囊肿、急性阑尾炎、腰椎间盘突出症等常见病。通过这一举措，将参保患者病种费用负担整体降低30%，使本市医改向更深领域更广层面迈进。

天津医院开展了31个病种的按病种付费和收费改革。该院医保科科长韩德伟介绍说，以骨科常见病重度膝关节骨关节炎全膝人工关节置换术为例，单侧人工关节置换费用由之前的56000元下降到53700元，在此基础上入组患者个人负担比重也降低了30%左右，城镇职工医保个人负担的比例由以前的25000元左右下降到7000元左右。实行按病种付费以来，做膝关节置换手术的患者明显增加，以往来就医的很多老年患者会因个人承担的费用较高放弃手术，按病种付费政策的实行不仅减轻了患者负担，提高了患者的生活质量。

在天津医院做完膝关节置换手术出院的58岁于普荣女士对记者说：“听说现在这种手术患者个人费用负担降低了平均一万多元，医生建议我手术时我立即就决定手术了，3年前我亲姐姐做的同样的手术，个人承担费用比我多了近两万元。非常感谢政府按病种付费和收费的医保价格政策，我们老百姓实实在在地减轻了就医负担，提高了生活质量。”

让“医改红利”惠及基层百姓

医改的重点，不仅是减轻患者的就医费用负担，同时还要促进医疗资源合理配置、均衡布局，破解大医院的“拥堵病”， 让患者“下沉”到基层，建立有序的就医秩序。

围绕这一亟待解决的问题，本市将建设好“百姓家门口的医院”作为逐步实现为居民提供全方位、全周期健康服务目标的重要抓手，组建了以家庭医生签约为核心的服务团队，搭建起覆盖各区的区域“医联体”，建立了一批专科、专病“医联体”，通过有力促进优质医疗资源向基层转移，推进分级诊疗，引导患者合理就医，一系列改革“组合拳”正在不断落地。

市卫生计生委基层卫生处副处长雷勇介绍，截至目前，全市已完成签约161.9万人次，其中60岁以上老年人签约78.5万人次。这些签约居民除了可以享受到常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，专业就医路径指导，转诊预约，医药咨询等之外，还可享受就医、转诊、用药、医保等方面的差异化政策。

除家庭医生之外，目前全市16个区也已全部完成区域“医联体”建设，同时还搭建了胸痛、儿科、妇产科、代谢病、新生儿先心病等专病“医联体”。“医联体”内，三级医院与基层医院间建立起信息、检验、用药三位一体的共享平台，不仅使专家下沉到社区，还建立社区药房丰富患者用药品种，建立检验、影像、超声的会诊及共享平台，使社区居民在家门口就能享受到大医院专家的检查、诊疗及用药服务。

家住和平区复元里的陈大娘患高血压、心脏病多年，她与南营门街社区卫生服务中心的家庭医生团队签约，平时经常到南营门医院找家庭医生王倩倩大夫看病、取药。最近，老人因为病情不稳定住进了南营门医院，总医院“医联体”的专家不仅帮老人诊断、治疗，还帮她预约好需要到总医院检查的项目。

老人的女儿告诉记者，家庭医生和“医联体”真是太方便了，不仅老人的健康状况可以得到实时的关注，去总医院就连检查、交费时间都提前预约好了，而且可以在社区取到大医院的药。以后再也没必要早上五六点钟去总医院排队挂号了，在家门口就能看上专家号。

社区医院原本配备的基本药物已经覆盖了常见病、慢性病治疗，随着家庭医生签约服务的推广，又增加了30多种常用药物。如果患者还需要这些药物之外的药品，“医联体”还搭建了总医院至社区的特殊药品“绿色通道”，增配了阿奇霉素、脑宁、波立维等多种药品，总医院会将这些特殊药品送到社区，使患者不用再专门到总医院排队取药。南营门街社区卫生服务中心院长王瑛告诉记者。

要实现“小病在社区、大病进医院”的合理就医模式，就要让不同级别卫生资源充分发挥各自的功能。本市正通过推进医改向纵深发展破解这一难题，让大医院“愿意放”、让患者“下得来”、让基层服务“接得住”。

本市的监测数据也表明，可喜的变化正在显现。今年上半年，全市基层医疗卫生机构门急诊量增加46.2万人次，二三级医院门急诊同比减少65.2万人次、下降2.5%。市医改办协调推进处处长王越超介绍说，家庭医生签约服务促使患者向基层转移是引发这一变化的一个重要原因。（徐杨）