天津：医保报销明年1月起可享三大利好

从市人力社保局了解到，自明年1月起，参保人员即可享受医保门诊、住院报销起付线调整和门诊医保额度跨年度积累三项政策利好。

政策调整后，意味着今年符合条件的参保人员，2017年即可享受新政。而且符合相关条件的参保人员，可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累，参保人员年度内由在职转退休，次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以调整。同时，政策规定，参保人员在享受降低门诊起付线年度内（当年门诊起付线低于本市医保政策规定标准，最低为低于本市医保政策规定标准300元），只报销本年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元；只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线降低100元；只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元；报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元；报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后，最高标准为本市医保政策规定标准；既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后，最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元或截至当年12月31日，医保基金支付个人台账记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的，次年起住院起付线恢复为本市医保政策规定的标准。

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职工和居民今年没有报销门诊医疗费用，明年可以降低门诊报销起付线，具体调整政策为：自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。

例如：某在职职工2016年至2018年连续三年参加本市职工医保。2016年，该参保人员没有报销当年度门诊医疗费（即发生政策范围内门诊医疗费未超过当年起付线800元），其2017年门诊起付线即可由800元降低为700元。如果该参保人员在2017年也没有报销门诊医疗费（既没有报销当年度门诊医疗费，也没有报销上一年度门诊垫付医疗费，下同），其2018年门诊起付线将由700元降低为600元。如果该参保人员在2018年仍然没有报销门诊医疗费，其2019年门诊报销起付线将由600元降低为500元。也就是说，如果该参保人员2016-2018年连续三年没有报销门诊医疗费，其2019年及以后年度门诊起付线将由800元降至最低500元。

同样，如果退休人员连续三年及以上均未报销门诊医疗费，其门诊起付线，70周岁以下人员将由700元降至最低400元，70周岁以上人员将由650元降至最低350元；如果居民医保参保人员连续三年及以上未报销门诊医疗费，其门诊起付线将由500元降至最低200元。

例如： 某职工医保参保人员2018年门诊起付线为600元。2018年度内，该参保人员既未报销本年度门诊医疗费，也未报销2017年度门诊垫付医疗费，其2019年门诊起付线将在2018年基础上降低100元即为500元。

假设该参保人员2018年年满60周岁办理了退休，而按照本市医保政策规定，年满60周岁不满70周岁的退休人员，门诊起付线比在职职工800元低100元即为700元。因此，该参保人员2018年办理退休后，在2019年继续享受降低门诊起付线的情况下， 其2019年门诊起付线将在500元基础上再降低100元即为400元。

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职工今年发生政策范围内门诊医疗费用未超过规定标准，明年可以降低住院报销起付线，具体调整政策为：自2016年1月1日起，职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院起付线取消。当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年12月31日，年度医保基金支付个人台账记录数据为准。

例如：某职工医保参保人员2016年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元，其2017年住院就医时，第一次住院起付线，将由目前本市医保政策规定的三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元，统一降至500元；第二次及以上住院，不再收取政策规定三级医院500元、二级医院350元、一级医院270元的起付线。同样，如果退休人员当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过2500元，转年其住院起付线也将按照以上标准调整。

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职工和居民今年门诊医保未超额度的，余额可以积累到明年及以后，具体调整政策为：自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准（封顶线）的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准（职工医保35万元、居民医保18万元），并逐年累加计算。

例如：某职工医保参保人员，2016年连续参保缴费或享受完整年度本市职工医保待遇，截至2016年12月31日，个人医疗费用记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用2500元。2017年1月1日，该参保人员因病住院，其该次住院最高支付标准，将在本市医保政策规定标准（35万元）基础上增加3000元，也就是说2017年该参保人的最高住院标准是35.3万元。