国新办就城乡居民大病保险创新发展有关情况举行发布会

江南平台入口 新闻办公室于2016年10月19日（星期三）下午3时在江南平台入口 新闻办新闻发布厅举行新闻发布会，请中国保监会副主席黄洪介绍城乡居民大病保险创新发展有关情况，并答记者问。

中国保监会副主席黄洪作介绍 中国网 孙宇

【主持人 袭艳春】女士们、先生们，下午好，欢迎大家出席江南平台入口 新闻办新闻发布会。

城乡居民大病保险工作一直受到广泛关注，为了帮助大家更好地了解相关情况，今天我们非常高兴地邀请到中国保监会副主席黄洪先生，请他向大家介绍我国城乡居民大病保险创新发展的最新进展情况，并回答大家的提问。出席今天发布会的还有中国保监会人身保险监管部主任袁序成先生。下面先请黄洪先生作介绍。

【中国保监会副主席 黄洪】尊敬的记者朋友，大家下午好，非常高兴参加今天下午的新闻发布会。下面，我就我国保险业承办城乡居民大病保险的情况作简要介绍。

建立大病保险制度是用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的重大理论和实践创新。大病保险是指政府从基本医保基金拿出一部分资金，为参加基本医保的城乡居民购买大病医疗保险。大病保险其本质是基本医保的延伸和拓展，是一项重要的惠民工程。大病保险的运行模式是采取政府主导、市场化运作。大家知道，我国的大病保险制度起步于广东湛江，2009年湛江率先推出大病保险制度试点，这之后在全国的江苏等其他地方开始实施大病保险这个试点。2012年，国家有关部委（即财政部、发改委、人社部、卫计委、民政部、保监会六部委）按照江南平台入口 的要求，总结各地方大病保险试点的情况，决定从2012年在全国开展大病保险试点。从2012年开始在全国范围内试点，到2015年，江南平台入口 决定在全国城乡全面实施大病保险制度，所以今年1-9月为止，大病保险已经覆盖全国城乡，为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障。在全国全面实施大病保险这项制度下，全国有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务，覆盖了人群9.2亿。这是什么概念呢？就是整个我国大病保险制度覆盖了10.5亿人口，这10.5亿人口是指全国的城乡居民。

哪些人没有参加大病保险呢？第一类是公务员，就是机关事业单位的人员。第二类是军人。第三类是企业职工。用通俗的话来讲，就是有单位的没有参加城乡居民大病保险。我们讲的城乡居民，就是除这三类之外的农民和城市居民，包括学生在内，都参加了城乡居民大病保险。所以，这一类人群全国大约是10.5亿。

中国保监会副主席黄洪作介绍 中国网 孙宇

保险公司承办的大病保险覆盖了9.2亿人口，占大病保险覆盖人群的87.6%。2015年，保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金总共为258.64亿元，赔付支出246.85亿元，赔付比例达到95%左右。2016年1-9月，大病保险保费收入及受托的管理基金是271.68亿元，已经赔付出去的超过80亿，大量的赔付一般都是在第四季度，整个赔付工作还在进行之中。从以上可以看出，大病保险实现了“政府不多拿一分钱，老百姓不多掏一分钱，保障程度大幅度提高”的目的。这三句话怎么讲？“政府不多拿一分钱”，我们的大病保险制度不是从政府预算额外拿出钱来，而是从现有的基本医保基金里拿出一小部分，为全体参保的城乡居民提供大病保障。与此同时，老百姓也不要另外拿钱，保障水平大幅度提升。

大病保险已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分。保监会通过强化协调、健全制度、严格监管、规范运行，指导保险公司积极参与各地的大病保险政策制定、方案设计和业务承办，不断提升服务水平，取得了积极的成效。一是大幅提高保障水平。今年1-9月份，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，目前，个案最高赔付达到111.6万元。一定程度上缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。二是减少医疗费用支出。保险公司加强对医疗服务行为的管控。2015年保险公司承办大病保险项目，审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元，一定程度上缓解了医疗费用快速上涨的势头，有效地维护了基本医保基金的安全。三是改善群众大病就医体验。通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，2016年保险公司承办的大病保险项目中，有414个项目实现了“一站式”结算服务，80个项目实现了异地结算，大病患者享受到了快捷、便利的结算服务。仅2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医，异地结算金额达到了73.1亿元。一些地方的大病保险患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。四是助力医保制度整合完善。在大病保险的成功示范下，不少省市区，比如青海、安徽等地区，试点将基本医保交由商业保险公司承办。

大病保险的实施受到了政府和社会各界的充分肯定，一位享受大病保险补偿待遇的患者深情地说，还是共产党好啊，如果不是新农合和大病保险拉俺一把，俺这个家就散架了。

下一步，我们在推进大病保险健康运行，切实保护参保群众的合法权益方面，保监会将会继续加强监管。今天我们发布了有关大病保险的五项制度，这五项制度具体是：有关招投标管理的制度，有关大病保险服务规范的制度，有关财务核算的制度，有关大病保险风险调节的制度，有关大病保险市场退出的制度。进一步完善大病保险的制度体系，是大病保险运行常态化、规范化、制度化的标志。

感谢媒体和各位记者对保险业的关心和支持，我非常愿意就保险机构承办城乡居民大病保险的相关情况与各位进行交流，并愿意回答大家提出的问题。谢谢。

【主持人 袭艳春】谢谢黄洪先生的介绍。下面请大家提问，提问前通报一下所在的新闻机构。

中国国际广播电台记者提问 中国网 孙宇

【中国国际广播电台】关于监管的问题。您刚才介绍了大病医保保险制度涉及到十亿多群众的切身利益，在维护制度运行和保障群众的合法权益方面，保监会做了哪些具体监管措施？请介绍一下。谢谢。

【中国保监会副主席 黄洪】非常感谢您提出的问题。大病保险，我刚才给各位记者介绍了，这是一项涉及到十多亿人切身利益的大事，政策性非常强，敏感度非常高。保监会从大病保险建立之初，就明确了严格监管的指导思想，制定了最为严格的监管制度，加强对大病保险市场行为的监管，切实有效地保障参保人的合法利益。保监会的监管可以用四句话来概括：第一，参与顶层设计。第二，加快制度建设。第三，强化日常监管。第四，抓好能力建设。

监管主要从这四个方面来体现：

第一，参与顶层设计。保监会积极向中央、江南平台入口 汇报提出推动大病保险健康发展的意见建议，积极与发改委、财政部等相关部委的沟通联系，共同参与大病保险政策制定、方案设计。同时，保监会还要求各地保险监管派出机构积极参与到地方大病保险的政策制定、方案设计之中。通过这些工作，确保了大病保险的方向不偏离中央、江南平台入口 的要求。

第二，加快制度建设。首先在大病保险制度建立试点之初，保监会就迅速出台了大病保险的监管办法，对大病保险机构的承办资格，也就是准入资格、承办主体的基本要求、运营管理的基本标准、财务核算的办法以及市场退出，都提出了明确的要求。在这之后，保监会相应出台了十多个规范性文件，刚才我也向各位记者介绍了，今天我们又出台了大病保险的五项具体实施制度。从制度的建设，有力地规范了大病保险的运行。

第三，强化日常监管。主要从四个方面体现日常监管：一是抓好制度的执行。再好的制度，都要落实在执行层面。保监会制定大病保险制度之后，我们采取了很多有效措施，比如说我们分片进行督导的方式，来督促指导保险机构执行大病保险制度，防止制度流于形式。对不落实、不执行制度的，坚决实行零容忍。二是实行常态监测，密切跟踪，分析大病保险的营运情况。我们基本上做到了按月监测、按季分析、半年总结。三是组织定期检查。保监会举全系统之力，每年对大病保险经营情况进行一次系统全面的检查。四是严处违规行为。这些年来，我们处罚了大地财产保险公司、中国人寿保险公司等公司的分支机构，向10多家保险公司下发监管函将近50份，监管谈话达到了200多人次。通过这些监管措施，有效地震慑了市场，促进了规范运行。

第四，抓好能力建设。一是加大对大病保险规律性的研究。保监会先后通过行业协会、学会，联合大专院校，加强对大病保险规律性的研究。二是加大对政策培训的力度。保监会基本每年对大病保险开展一次培训，培训人员主要是两个方面，一个是监管人员，一个是经办保险公司的经营管理人员。三是完善大病保险的管理机制。我们现在对经营大病保险实行了一些考核评价。四是加强人才队伍的建设。通过这四个方面，整个保险行业承办大病保险的能力得到了明显增强。

总体来看，我们是从以上四个方面来强化对大病保险的监管，有力地保障了大病保险规范运行，也确保了参保人的合法利益得到保障。谢谢。

中央人民广播电台记者提问 中国网 孙宇

【中央人民广播电台记者】目前在保持大病保险制度健康持续运行方面，还面临着哪些问题和困难，怎么解决？请给我们解答一下。谢谢。

【中国保监会副主席 黄洪】大病保险自从2015年全国全面实施以来，总体运行是顺畅的，效果是显著的。但是，在看到成绩的同时，也深深感到当前大病保险还面临着一些问题，存在一些困难。概括起来，我认为主要有五个方面的问题与困难。

第一，大病保险的定位问题。从目前全国大病保险实施情况来看，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。我们从这里面可以看到，大病保险的最初定义是希望对参保人因大病形成的大额医疗费用来进行报销，但是现在多数地方都是对住院产生的医疗费用进行报销，把它等同于大病报销。在这个住院的人群里面，不是100%都是大病人群。这样一种住院医疗费用报销，实际上是一种普惠型的设计，这种普惠型的设计，就会推高医疗费用，会对高额医疗费用形成负面的激励。比如说在我们过去发现的“小病大养”、“挂床”。所谓“小病大养”，就是实际上这个病不需要住院，但是因为各种因素，或者某种关系，他去医院住院去了，这样占用了大量的医疗资源，而且还产生了比较高的医疗费用，实际上这种病可能只要去门诊，在家休息两天就行了，所以这是一个问题。这个问题怎么来解决？我个人认为，应该还是要回归到大病保险的定位上来，可以采取国家层面制定大病保险的病种目录，比如说规定20种、30种或者50种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。

第二，大病保险的统筹层级比较低。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个，覆盖人群9.2亿。605个项目里，其中省级统筹是13个，占2.1%，省级统筹就是指以全省的城乡居民作为一个保险标的，由政府作为投保人为全省的城乡居民购买一个大病保险，我们就称之为一个项目。现在只有13个项目实行了省级统筹。地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268。大病保险本质是一个保险，保险经营核算的基本原理是大数法则，大数法则需要一定的人群，人群越多，分散风险的能力就越强。那么我们这个统筹层级比较低，比如说县级统筹，自然而然就不如地级统筹，地级统筹就不如省级统筹，所以这是当前大病保险存在的一个问题。我们现在还有超过1/3将近一半的还是县级统筹，这是制约大病保险发展的第二个问题。那么这个问题怎么解决？我认为，首先大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。

第三，大病保险的保障政策设计问题。我们现在感觉到，大病保险是一项好的制度，惠及十多亿人民，但是这些好的制度，在政策设计上还是应该做到几个相适应：一是要与人民群众对健康医疗的需求相适应，二是要与经济社会发展水平相适应，三是要与基本医保基金的水平相适应。现在我们发现一些地方在制定大病保险上，没有实现这么三个相适应。比如说，一些地方在制定大病保险时，定的起付线很低，封顶线很高。我们605个大病保险项目，有近一半的大病保险项目没有封顶线。封顶线是什么概念呢？就是保险是有一个保额的，我们大病保险很多地方就没有设最高保额，也就是无限的，这实际上也不符合大病保险经营的规律。这些都会妨碍大病保险的可持续发展，解决办法是要进一步完善大病保险政策的制定、方案的优化，要使大病保险政策与人民群众的需求相适应，与经济社会发展相适应，与基本医保基金水平相适应。

第四，医疗行为的管控力度还不大。还存在着一些不合理的医疗费用，过度医疗、过度检查的问题仍然存在。这个问题形成的原因就是信息化，比如说保险公司的信息系统与政府基本医保的信息系统、医院的信息系统对接没有做到位。保险公司第三方的监督能力还有待于提升。

第五，商业保险公司自身能力建设还不足。这也是当前大病保险制度存在的问题。

我们对下一步商业保险公司的能力建设提出了一系列监管要求，体现在我们今天发布的五个监管政策里面。这个问题的回答就到这里。谢谢。

凤凰卫视记者提问 中国网 孙宇

【凤凰卫视记者】请教两个问题。第一，中国大病医保覆盖10.5亿人群，但是保险公司承办的只有9.2亿人群，这中间的差别是怎么来的？是有可能提高覆盖的范围吗？我们前两天看到一个新闻，就在10月份，山东一个孙姓农民为了救他的小孙子治白血病，说一次性出卖支付十年的劳动力，引起了社会上的讨论，认为大病赔付还是相当有限，请问您怎么看？第二，您刚才讲到现在很多地方没有封顶线，但是我们看到社会调查，很多民众认为现在大病保险支付的钱数反而是比较低的，您能不能给我们一个概念，大概赔付的平均额度是多少？

【中国保监会副主席 黄洪】你这个问题提得非常好。你刚才谈到，大病保险覆盖了10.5亿人群，商业保险承办的大病保险项目覆盖了9.2亿人群，1.3亿人群的差额是怎么回事？我刚才讲了，我们国家的大病保险覆盖了10.5亿人群，除了商业保险公司之外，还有政府，比如说卫生和社会保障部门也承办了一些大病保险项目，所以差额的1.3亿，就是保险公司以外的承办机构承办的大病保险，差异就在这里。

第二个问题，大病保险平均报销金额是多少，我给大家通报一下，2015年向商业保险公司投保的大病保险保费是人均28块钱，人均平均报销了7138块钱，最高的报销是达到了111.6万，全国个案最高报销的。您刚才说的媒体上报道的消息，大病保险在全国报销比例是不一样的，报销的上限标准也不一样，我刚才讲的这个个案是辽宁省的。所以，由于报销比例在各地保障水平的高低不同，可能对于一些个案来讲，个人自付部分会高一些，有些地方报销比例高一些，个人承担的医疗费用就会低一点。

前面我讲了，我们国家总共是13.7亿人口，现在大病保险保障的人是10.5亿，这里面13.7亿与10.5亿还有3.2亿人口的差异。大体是三个方面的人群：一是企业的职工，二是军人，三是公务员和事业单位的人员，这些人员是由单位进行保障的。我们10.5亿是指城乡居民，城乡居民是什么概念？就是农民和城市居民，没有工作的这部分人群，现在大病保险的设计制度覆盖的人群是10.5亿，保险公司承办了9.2亿，10.5亿里面有1.3亿是其他单位承办的大病保险，保险公司承办了9.2亿。您讲的问题是一个保障水平的问题。刚才我为什么讲大病保险有个统筹层级的问题，有些是县级统筹，县级统筹是什么概念呢？就是以一个县的城乡居民作为一个保险标的，由政府向商业保险机构投保，或者政府自身来保，那么这里面保障水平，比如说医疗费用报销多少，不同医院报销比例是多少？这是一个保障水平。

还有就是覆盖人群还会不会扩大的问题。我想，大病保险覆盖人群今后会进一步扩大。现在的保障水平，比如以某一个地方为例，现在大病保险最高的报销金额是20万，那么今后我们可能提到25万、30万、40万，这个保障水平今后肯定会逐步提高。谢谢。

【主持人 袭艳春】黄洪副主席对情况非常熟悉，很多情况和数字都是装在脑子里，也欢迎大家继续提问。

【中国保险报记者】现在一些参与大病保险的商业保险机构往往很难盈利，甚至部分保险公司还出现了亏损，想问目前这种情况有所扭转吗？当初大病保险设立的目标是“保本微利”，不知道这个预期是否实现了？

【中国保监会副主席 黄洪】你这个问题提得很专业，不愧是保险报的记者，我非常愿意回答这个问题。您刚才谈到了，当前商业保险机构承办大病保险出现了亏损，如何看待这个现象，今后怎么解决这个问题。我想，首先我们可以从这么四个方面来看这个问题。

第一，大病保险实际上是具有准公共产品的性质，是一项政策性的保险业务。大病保险这样的性质决定大病保险必须要坚持收支平衡、保本微利的原则来运作，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。因为它是一个准公共产品，商业保险不能通过大病保险来谋取高额利润，政策设计就是这样设计的。我们讲，公共产品的性质就是大病保险的保费来源不是个人掏的，是从国家的各级政府基本医保基金里面出来的，基本医保基金是由各级政府的财政预算和个人的少量缴纳构成的，所以它必须要坚持收支平衡、保本微利的原则，不能按照纯粹的商业健康保险来进行管理核算，商业保险公司也不能从中获取高额利润，这在我们的政策制定、方案设计里面就已经设计好了。

第二，从商业保险承办大病保险项目来看，基本实现了收支平衡、保本微利，但是这个利润都是微利，所以说是零利润。我们讲收支平衡是什么？就是收入和支出平衡，就是零嘛，大部分项目是实现了这个预期目标。少部分保险公司是存在着微亏，那么微亏的原因是四个方面：一是因为大病保险在世界上都是首创。为什么我前面讲，大病保险制度是用“中国式”的智慧来解决医改这个世界性难题的重大理论和实践创新，这是一个首创。商业保险公司对大病保险经营的规律、经营的特点缺乏经验，加上基础数据又缺乏，有些商业保险公司缺乏技术人员，定价是个问题。二是我们现在经营的大病保险，我刚才讲过统筹层级过低，比如说某个保险公司经营一个县的大病保险项目，很可能这个县由于统筹层级过低，分散风险的能力过弱，那么这个项目很可能是微亏的。体现到保险公司来讲，这家保险公司就经营一个项目，我们总共16家保险公司，经营了605个项目，这家保险公司占1/16，看起来比例很大，但是他经营的项目就是一个县的，由于统筹层级过低，风险分散能力过弱，分担管理成本的能力也很弱，所以形成微亏的可能性很大。三是一些保险机构对自身的能力认识不足，对大病保险的经营管理复杂性认识也不足，盲目进入这个行业，这也是导致它微亏的原因。四是核算。我们今天发布了财务核算制度。这个财务核算制度发布之前，一些保险公司是按照商业健康保险的核算规制来核算的，按照商业健康保险来提取准备金，因为核算因素导致了一些微亏。

第三，我们要看到，大病保险去年在全国全面实施。我们知道，任何经营活动都有一定的周期，一般要经历一个完整的日历年度。今年到现在为止才是10月份，今天是10月19日，2016年还没有过去，我们的大病保险，从全国整体来讲，全面覆盖还没有实施到一个完整的日历年度，这样来衡量他的经营成果实际上也不是很全面的。另外，大病保险是个新生事物，各方面的管理制度、监管制度都在磨合过程之中，大病保险的技术也是处在试验过程之中。所以有些保险机构形成的微亏，我认为应该看成是市场经济经营的一个正常的现象，我们没有必要过度解读、过度担心，但是我们保监会是高度重视这个问题的。

第四，我们采取了一些办法和措施，主要有四点：一是要整合行业数据，加强精算定价管理。二是要强化保险机构的经营管理，引导保险机构理性地参与大病保险的经营。三是积极地推动和协调各地提升大病保险的统筹层级，增强大病保险分散风险的能力，这样也有利于保险公司分摊经营成本。四是新出台财务核算规则，也有效规范大病保险的财务核算。

谢谢。

【中央电视台记者】第一个问题提给黄主席。主席刚才讲了，目前大病医保统筹层次过低，对全国统筹目前有没有一个设想，或者有没有一个时间表？第二个问题，提给袁主任，大病医保保费的投入，基本保险结余和地方财政投入，有没有考虑让个人缴纳一点保费，占一定的比例？

【中国保监会副主席 黄洪】对于您提出大病保险全国统筹有没有时间表这个问题。我刚才讲了，第一，我们认为，要实现大病保险可持续发展，提高大病保险统筹层级是其中一个关键因素。但是，大病保险作为一项新的制度，我们实际上对大病保险经营规律的认识还处在初步阶段，对大病保险经营管理特点，我们的认识也是处在初步阶段。

第二，我们国家地域辽阔，经济发展极不平衡，各省实际上在行政区划管理方面体现出不同的特点，比如说有些省实行了省管县，对县一级政府赋予了更多的行政管理和经济管理的权力。这样大的国家，我们很多整合是需要通过不断总结实践经验，逐步来完成。所以，大病保险从现在以地县统筹层级为主，今后我们认为，首先要在比较短的时间内实现地级统筹，在地市级统筹稳定一段时间之后，我们希望能够从地市级统筹到省级统筹。省级统筹也需要进行一段时间的运行、磨合、总结，在这个基础上，再来推动全国的统筹。所以，我认为，还应该是本着每走一步能够走扎实，循序渐进，逐步实现全国统筹的目标。

【袁序成】刚才这位记者提出的实际上是筹资机制的问题，刚才黄主席讲了，城乡居民大病保险制度是一个由政府主导、市场化运作的模式，筹资的标准，包括保障水平，应该是政府制定的，保险公司具体承办。目前的筹资，是从基本医保拿出一部分来的。我想，随着经济社会的发展，通过提高筹资标准，可以进一步放大保障水平。未来因为政策设计是在政府，去年国办发的文件里提出要不断完善筹资机制，实际上是解决筹资机制的问题。在制度设计如果允许的话，可以提高筹资的标准和水平。

另外，我们也可以通过大力发展商业健康保险，建立一个基本医保、城乡居民大病保险和商业健康保险的衔接机制，把大病保险还不能保障的一部分鼓励个人来购买商业保险，政府给予税收优惠政策，进一步提高保障水平，形成一个基本医保、大病保险和商业保险甚至未来特别是有一些特大病的群体，包括通过社会救助来形成一个多层次的医疗保障体系，从根本上解决一些大病费用的问题，使得参保人尽可能地少支付一部分费用，这样来解决大病致贫、返贫的问题。

【中国保监会副主席 黄洪】刚才这位记者提出的问题是说允不允许个人出点钱购买大病保险，我想补充一下袁序成同志的发言。我们实际上鼓励个人出一部分钱，解决大病保障问题，我们现在的大病保险是政府作为投保人，为全体参保人员购买的大病保险。对于个人，如果我有意愿购买大病保险，实际上还有一个解决的办法，就是向商业保险机构购买一个大病保险。我们商业保险机构产品的名称叫“重疾险”，就是重大疾病保险，实际上跟大病保险作用相似。谢谢。

【主持人 袭艳春】大病保险确实涉及老百姓的切身利益，而且这项工作也在继续推进过程中，也非常欢迎媒体朋友们继续给予更多的关注。谢谢两位发布人，谢谢大家，今天的发布会到此结束。