上海：解决就医难，“四大儿科”如何辐射更强能量

制图：葛晓婵 王美杰

9月20日，由瑞金医院、黄浦区卫生计生委和儿童医院共同组建的上海中部儿科医疗联合体正式启动。至此，全市东、西、南、北、中五大区域儿科医疗联合体均已启动建设。

近年来，儿科就诊人数屡屡爆棚：单个医院最高日均门急诊量可达8000余人次，患儿和家长动辄排队五六小时，医生工作时间经常延长至10小时、12小时，甚至通宵到次日凌晨3时。为缓解患儿就诊难，优化儿科人才及资源布局，本市从去年起启动儿科医联体建设，即以儿科医院、儿童医院、儿童医学中心及新华医院儿科“四大儿科”为核心，通过技术支撑和辐射，带动提升区域内其他医疗机构儿科发展和服务水平，满足儿科常见病、多发病方面的临床服务需求。

资源分布不均，区域协同发展

在上海，“四大儿科”大名鼎鼎，是患儿家长的就医首选。可在“四大”拥挤不堪的同时，其他医疗机构开设的儿科却患儿寥寥。没有病人，学科萎缩，医生流失；学科萎缩，医生流失，更没病人——这似乎成了“死循环”。

“患儿家长大多有一种固化思维：如果某家医院看疑难杂症出名，即便孩子得的是感冒发烧这些常见病，也要去这家医院。”在儿童医院门诊大厅，患儿家长张先生说。

市卫计委相关负责人表示，建设儿科医联体的根本动机，就是进一步发挥“四大儿科”影响力，变吸纳周边资源的“虹吸效应”为输出资源的“辐射效应”。

以儿科资源最为紧缺的郊区为例，联合体建立后，核心牵头单位分别对口支援郊区儿科，希望在患儿家门口建起值得信赖的儿科，获得较舒适便捷的儿科诊疗体验。儿童医院院长于广军介绍，在儿童医院的支援下，如今嘉定区中心医院、安亭医院、嘉定区妇幼保健院新生儿科等都有了自己的特色。今年依托市卫计委“儿科示范门诊”建设项目，更以南翔医院为试点，推进了儿科标示、着装、就诊流程、诊疗规范、儿科用药等同质化工作。

儿科医院2014年4月成立全市首个儿联体，在金山区已初见成效。2015年金山医院统计显示，该院儿科门急诊量较2014年同期增长16.7%，儿科补液数量从2012年至2015年降幅高达40.7%，抗生素使用率也从逾70%降至40%左右，全年无儿科纠纷事故发生。

无独有偶。儿童医学中心依托儿联体平台将专家资源下沉。2008年在浦南医院设儿科分部，成为浦东地区儿科医联体的雏形。浦南医院作为一家二级医院，如今全面开展了儿科门急诊、病房、新生儿急救等医疗服务，门急诊人数近年同比保持10%以上增长，日均接诊量过百，高峰时期可达150人次，基本满足周边患儿常见病的就诊需求，儿科病史质量和病人满意度皆高于医院平均水平。

“我们与奉贤区30余家医疗机构正在加紧制定合作框架，希望在儿联体范围内进一步推进区域性儿科基层能力提升计划。”儿童医学中心副院长赵列宾透露，“未来我们将针对强基层、强亚专业特色、重健康管理等目标实施更多举措，进一步增强区内居民对儿联体挂牌医院儿科的知晓度和认同感，真正留在家门口完成治疗。”

儿科人才短缺，灵活培训进修

“儿联体的最大意义，就是针对儿科医生短缺的现实情况进行有效培训。”于广军直言，“如果仅单纯依靠专科医院专家下基层、下社区的方式进行扶持，并非长远之计。”

儿科人才短缺众所周知。如浦东新区，截至去年底，新区户籍0至14岁儿童约31.26万人，推算常住人口0至14岁儿童为62.52万人，区域内医疗机构拥有儿科医师560人，每千名儿童拥有儿科医师仅0.93人，与“十三五”每千人配置1.5名医师目标相比，尚缺口儿科医师378人。

为填补这一缺口，本市近年来已推出不少新举措。上海交大医学院于2012年恢复临床医学专业儿科方向招生，首批30名学生将于明年毕业；复旦医学院、同济医学院也将于今年起专门招收儿科方向，预计每年将新增100人，保证儿科学科充足的人才储备。

儿联体则更着重于进行现有儿科医生的专业培训，推进各成员单位诊疗常规、住院标准、转诊标准的统一，达到儿联体内医疗服务同质化。

考虑到儿科临床工作排班的实际困难，于广军介绍，儿童医院特别开放了非连续时间的“弹性进修”绿色通道，“基层一线儿科医护人员可以利用业余时间接受定向病种或定向技术的临床学习。”今年，医院接收来自儿联体内社区卫生服务中心的3名医生，另有9名二级医院儿科医生前来长期进修，更安排各成员单位67名儿科医生免费参加论坛及学习班。

儿中心联合浦东新区开发“移动临床在线”APP，参加培训的医生信息一目了然。APP  内设“新发和输入传染病消毒与感染控制”“2016输血安全培训”等课程，定期向使用者推送。赵列宾说：“儿联体内各类临床教学今后将借此平台展开，比如在线查房、网络门诊等。下一步我们将与区卫计委深入合作，希望将社区卫生服务中心医生的年度绩效考核与培训学分挂钩，真正带动学习氛围，学有所成。”

金杨社区卫生服务中心医生莫丹丹的带教老师是儿中心呼吸内科副主任张皓。2015年，在儿联体筹备阶段，儿中心哮喘团队专家便开始与社区医生结对进行专业知识培训，在院内组织实习实践，并下社区进行规范化诊疗、随访、健康教育的专业培养，莫丹丹借此机会跟着张皓学习，参与了社区内哮喘患儿的筛查、随访、宣教等。

“医联体这个名词我听说过很多次，但是通过全专联合儿童哮喘门诊，我才第一次感到自己在真正地为之努力。”莫丹丹说，这些以前难以接触到的专家现在每个月都会到社区坐诊，有他们在，以前开展不起来的工作，现在都能得到社区居民的主动配合。她说，如今通过患儿家长微信群，有不少社区居民愿意留在家门口看病。“未来，我希望儿科也能在社区真正全面开展起来，参考哮喘专病的模式，让一些简单的儿科疾病在社区就能得到解决，既方便居民朋友，也减轻三甲医院儿科医生的负担。”

统筹资源配置，政策别一刀切

可以说，儿联体以“儿科临床能力提升计划”为抓手，从加强儿科人才培养、提升儿科专科水平、夯实社区儿童健康管理、优化儿科诊疗服务等方面，已稳步推动了区域优质儿科资源的引领和技术辐射。随着全市五大区域儿联体工作的全面铺开，未来的儿联体之路，应该如何走得更好？

儿童医院与静安、普陀、长宁等中心城区合作建立西部儿联体，然而不少儿科医生下基层后明显体会到，在郊区的工作积极性远大于在市区，“同样坐一天门诊，在郊区儿科的患者非常多，但在市区二级医院则比较冷清”。对此，于广军建议，各儿联体内政策不能一刀切，“不同区域的居民需求并不相同，比如在郊区，长期以来儿科病床资源紧缺，通过儿联体内统一配置极大缓解了住院难；而中心城区的二级医院可能相对而言供需矛盾没那么大。各区域各单位的资源如何配置，或许更需要各区相关部门从实际需求与资源利用角度进行统筹。”

由于儿科医生紧缺，儿联体成立后，需在完成院内工作之外，再利用不少业余时间配合带教、培训等任务。赵列宾提出，为长期保护专科医院儿科医生的积极性，亟待出台常态长效的鼓励方案，“各区可在基层药物清单、人员进修费用、区域性信息化系统搭建、专科医生培训劳务价值等方面提供进一步有力支持。”比如，由专科医院与社区卫生服务中心共同开展的全专联合门诊，患者的支付费用应按照什么比例分配？“如今我们的医生凭借一腔热情投入儿联体工作，但我们也希望他们能得到利益机制的保障。”

“儿联体推行以来，感觉到儿科医院普儿科的就诊人数明显下降。”于广军表示，患儿家长的就诊观念转变不可能硬着陆，期待儿联体在未来辐射出更强的能量，为儿科医疗资源最优化利用探索更多经验。（记者 黄杨子）