《健康保险管理办法（征求意见稿）》公开征求意见

现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施，对规范和推动健康保险发展发挥了重要作用。2006年以来，我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化，为进一步推动和规范健康保险发展，我会正在对《健康保险管理办法》进行修改,目前已形成征求意见稿。现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出意见：

一、通过电子邮件将意见发送至：law@circ.gov.cn。

二、通过信函方式将意见寄至：北京市西城区金融大街15号中国保监会法规部法规处（邮政编码：100033），并请在信封上注明“健康保险管理办法征求意见”字样。

三、通过传真方式将意见发送至：010-66288161。

意见反馈截止时间为2017年12月20日。

中国保监会
2017年11月15日

健康保险管理办法
（征求意见稿）

第一章 总则

第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。

第二条本办法所称健康保险是由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

本办法所称的医疗意外保险，是指按照保险合同约定，发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时，为被保险人提供保障的保险。

第三条健康保险是国家医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效监管和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。

第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

长期护理保险保险期间不得低于5年。

短期健康保险是指，保险期间在一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指，在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同。

第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

第六条中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。

第七条保险公司开展的与健康保险相关的政策性保险业务，除政策另有要求外，参照本办法执行。

保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用本办法。

第二章 经营管理

第八条依法成立的人寿保险公司、健康保险公司、养老保险公司，经中国保监会批准，可以经营健康保险业务。

前款规定以外的保险公司，经中国保监会批准，可以经营短期健康保险业务。

第九条除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部，并应当持续具备下列条件：

（一）建立健康保险业务单独核算制度；

（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；

（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；

（四）建立健康保险数据管理制度；

（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

（六）配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员；

（七）中国保监会规定的其他条件。

第十条保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。

第十一条保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

第三章 产品管理

第十二条保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。

享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。

第十三条保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。

第十四条医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任。长期疾病保险的死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含死亡保险责任。

医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任。

第十五条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15日。

第十六条短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。短期健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30％。

费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，针对被保险人的风险情况、自身风险管理水平，合理确定具体保险费率。

保险公司不得基于被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料等进行费率浮动。

第十七条费率浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案时，保险公司提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

第十八条短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。

产品参数是指，保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。

第十九条保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案时，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法、投保团体的风险情况和自身风险管理水平计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。

保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。

第二十条保险公司可以在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

长期健康保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，并重新报送审批或者备案。

第二十一条含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。

含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。

保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。

第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

第二十四条保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等的不同情况，在保险条款、费率或者赔付金额等方面予以区别对待。

第二十五条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序。

第二十六条保险公司可以同被保险人约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中�